爱配投资 国家医保局发文 医保按病种付费顶层设计出炉

　　上证报中国证券网讯（记者张雪）8月15日，国家医保局发布了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（下称《办法》）。

　　《办法》共八章三十九条，核心聚焦三大规范：

　　一是规范总额预算刚性管理。《办法》要求基于合理编制的支出预算确定病种付费总额，强化预算约束力。

　　二是规范分组方案制定和调整。《办法》明确国家医保局为制定和调整主体，确立DRG（主要诊断大类-核心分组-细分组）和DIP（核心病种+综合病种）的基本框架，依托全国医保信息平台数据及常态化意见收集机制，原则上每两年调整一次分组方案。

　　三是规范核心要素与配套措施协同。《办法》厘清权重、费率、支付标准的内涵，强调医保与医疗机构协商一致。同步规范特例单议、预付金、谈判协商等配套措施，其中“特例单议”机制独立成章，彰显医保支持新技术应用和疑难重症收治的决心。

　　《办法》清晰回应了医疗机构普遍关注的按病种付费核心问题。通过遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，总额预算管理变得更加透明，有助于稳定医疗机构对总额指标的预期。

　　针对过去医疗机构对分组制定、调整时机和内容预期不足的痛点，《办法》特别明确了技术标准的优化路径，尤其是确立了分组方案原则上每两年调整一次的周期，在保障方案相对稳定的同时，也确保了其与临床技术发展的动态匹配。

　　在支付标准测算方面，《办法》要求科学、动态地调整核心要素，综合考虑固定费率、浮动费率和弹性费率等多种做法，并强调在此过程中医保部门需与医疗机构充分沟通协商、达成一致。

　　配套措施的完善是另一大亮点，《办法》系统规范了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商等关键机制，其中将医疗机构尤为关心的特例单议机制独立成章，鲜明传递出医保支持合理应用新技术新药耗材、收治疑难危重患者的决心。

　　最后，在基金结算环节，《办法》不仅要求落实预付金、即时结算等便利措施，更赋权医疗机构，明确其通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，这有望激发医疗机构主动适应改革、提升服务效率的内生动力和积极性。

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